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腹股溝解剖 和 腹股溝疝 ,學醫這麼多年終於搞懂瞭!

作者:醫學界 2018-06-12 健康 评论

原標題:腹股溝解剖 和 腹股溝疝 ,學醫這麼多年終於搞懂瞭!

粉紅色的都是重點!!!

作者 | 醫考君

來源 | 醫考之聲

在我們的大腿根部

有一個區域,叫做“腹股溝區

這個地方是個“豆腐渣工程

腹壁的其他地方,都是厚厚肌肉

而這個地方竟然是幾層“”糊的

這個“紙”就是幾層薄薄的腱膜組成

腱膜就是買肉的時候,那些白筋

幾層紙做的也就算瞭

還特麼挖個洞,以讓腹腔內穿過

比如男性的精索,女性的子宮圓韌帶

看圖

這樣的豆腐渣工程有著安全隱患

當腹腔內的壓力增高,或者

穿過組織的這個洞口松弛、擴大的時候

腹腔內的腸管、大網膜就容易鼓出來

這就是傳說中的“腹股溝疝

跟隨建築專傢醫考君

詳細勘察一下這個豆腐渣工程

勘察之前,先考考你

肌肉的兩端是怎麼固定在骨頭上的?

肌肉肯定不能直接粘在骨頭上啊

而是靠肌肉兩端的腱膜(肌腱)與骨連接

看圖

我們兩側的腹壁上有3層肌肉

由外向內依次是

腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌

看圖

這3層肌肉的起點或終點

都是腹股溝附近,也是一層薄薄的腱膜

他們共同構成瞭一個重要的結構

腹股溝管有4個壁,2個口

①腹股溝管的4個壁

(前壁、後壁、上壁、下壁)

首先我們來看,最外面的腹外斜肌

它從上往下走,走到腹股溝管附近的時候

就成瞭一層腱膜,叫做腹外斜肌腱膜

因為這層腱膜在最外面,所以

腹外斜肌的腱膜就構成瞭前壁

看圖

腹外斜肌腱膜繼續往下走

在末端,向內卷曲增厚

形成瞭一個韌帶 —腹股溝韌帶

所以

腹股溝韌帶就構成瞭下壁

看圖

那麼,腹內斜肌腹橫肌

他們在腹股溝管附近也變成瞭腱膜

就在這兩塊肌肉截止,變成腱膜的時候

這兩塊肌肉的末端,構成瞭上壁

所以

腹內斜肌和腹橫肌弓狀下緣構成上壁

看圖

腹內斜肌腹橫肌也有腱膜

他們的腱膜,跟後面的腹橫筋膜連在一起

所以

腹橫筋膜就構成瞭後壁

看圖

成人的腹股溝管長度:4-5厘米

②2個口

(內口、外口)

先看圖

內口(深環)

後壁的腹橫筋膜,靠近腹腔一側

在腹橫筋膜上打個洞,就叫內口

因為貼近腹腔,位置較深

所以又叫深環

腹股溝韌帶中點的上方2cm

男性的精索,女性的子宮圓韌帶

通過這個洞,從腹腔穿入腹股溝管

穿進來以後,從哪裡穿出呢

當然從外口穿出

外口(淺環)

看圖

前壁的腹外斜肌腱膜,靠近肚皮一側

在腹外斜肌腱膜上打個洞,就叫外口

因為靠近肚皮,位置較淺

所以有叫淺環

男性的精索,女性的子宮圓韌帶

通過這個洞,從腹股溝管穿出來

腹股溝管在正常情況下

隻有精索或子宮圓韌帶穿過

如果內口比較松弛的話

腹腔內的腸管就可以從內口跑出來

通過腹股溝管,從外口穿出

並可以進入陰囊大陰唇

因為腹股溝是斜下走行

所以這種疝,叫做腹股溝斜疝

有腹股溝斜疝,那就有腹股溝直疝

直疝就是從直疝三角突出的疝

直疝三角又是怎麼回事兒呢?

先看圖(紅色閃爍的部分)

需要3條邊才構成三角形

看上圖說話

外側:腹壁下動脈

內側:腹直肌外緣

下側:腹股溝韌帶

3條邊就圍城瞭直疝三角

他還有兩個藝名,分別叫做

Hesselbach三角海氏三角

為什麼直疝三角容易形成疝呢

因為這個地方沒有完整肌肉覆蓋

裡面那層腹橫筋膜又比其他地方

所以,腸子不就鼓出來瞭?

你說腸子從這麼大的地方鼓出來

是個什麼形狀?

因為基底部較寬嘛,所以呈半球形

來,回顧一下

腹股溝管全長4-5 cm

內口在腹股溝管中點外上方2cm

前壁:腹外斜肌腱膜

下壁:腹股溝韌帶

(腹外斜肌腱膜卷曲增厚形成)

上壁:腹內斜肌與腹橫肌的弓狀下緣

後壁:腹橫筋膜

內口(深環):腹橫筋膜上的裂隙

外口(淺環):腹外斜肌腱膜上的裂隙

內口經腹股溝脫出的疝,叫腹股溝斜疝

直疝三角脫出的疝,叫做腹股溝直疝

看圖

腹外疝也很封建,竟然也重男輕女

男女發病率之比達到15:1

其中最多見的是斜疝,且以右側多見

Why?

這還得從蛋蛋的成長史說起

其實

男同胞的睪丸,曾經長在肚子裡

胎兒時期,睪丸逐漸下降

到達腹股溝管附近的時候

推動著腹膜下降到陰囊

並最終掛在陰囊的後壁上

看圖

被睪丸推下來的這層腹膜

貼在陰囊內壁上和睪丸上

分別叫做鞘膜壁層鞘膜臟層

臟層和壁層共同圍成一個腔

這就是鞘膜腔

鞘膜積液就是這裡積水)

男嬰出生後不久

鞘膜腔上端(鞘突)就閉合瞭

如果閉合不好的話

腹腔的臟器就可以跑到陰囊(斜疝

右側睪丸下降較晚,鞘突閉合晚

所以右側腹股溝斜疝更多見

如果閉合不好的話

腹腔內的液體自由進出陰囊

交通性鞘膜積液

上面說到的是腹股溝管的問題

其實

這也不是腹股溝管一個人的責任啊

如果內口封閉好好的,腸子也掉不出來

如果直疝三角是牢固的

直疝也發生不瞭啊

打瞭2000字,說瞭一大堆

從腹股溝管的豆腐渣工程

一直講到瞭蛋蛋成長簡史

下面來談談

腹股溝疝的臨床表現

腹股溝疝就是腹股溝鼓瞭一個包

直疝和斜疝,鼓出的包不一樣

請跟醫考君一起分析

腹股溝斜疝 臨床表現

主要是腹股溝管內口解剖異常

所以好發於兒童和年輕人

孩子和年輕人出現疝,首先考慮斜疝

是經過內口,通過腹股溝管突出,直至陰囊

看圖

如果腸管或大網膜掉在腹股溝管

那麼就可以摸到腹股溝管包塊

如果完全掉下來,掉到瞭陰囊裡面

那麼就可以出現陰囊包塊

從小小的內口穿出來的腸管

就會被擠成一個橢圓或者梨形

看圖

大傢想想

斜疝與精索位置關系是怎樣?

先看圖

疝把精索當成滑滑梯,滑入陰囊

疝囊比精索大很多,把精索遮蓋

所以

斜疝的精索位於疝囊的後方

那麼斜疝入口(疝囊頸

與腹壁下動脈的關系呢

看圖

斜疝是從內口穿出來的

所以斜疝的疝囊頸位於內口

大傢看上圖

斜疝的疝囊頸在腹壁動脈的外側

如果是易復性斜疝

(疝塊自由進出腹腔 癥狀不明顯)

病人站立、咳嗽的時候可以掉下來

平躺休息後又就回到腹腔

疝在陰囊/腹股溝管自由的穿梭

因為疝沒有被卡住,沒有缺血、淤血

所以患者癥狀不明顯或者輕微

因為是從內口穿出來的

我們醫生用手按住

腹股溝管中點外上方2cm(內口位置)

堵住瞭內口,所以疝不再突出

按住的同時

要病人做咳嗽動作,以增加腹壓

此時,我們醫生的手可以感受到沖擊感

如果脫出的是腸管,腸管是空的

我們醫生用手叩一叩,所以呈鼓音

如果脫出的是大網膜,它是一坨脂肪

所以叩診的時候,呈濁音

如果是難復性斜疝

(疝塊不能完全回到腹腔,癥狀較輕)

難復性疝被疝囊頸被粘住,回不去瞭

所以表現為疝內容物不能回到腹腔

腸道掉下來,隻是被粘住,並未卡住

這個也沒有缺血、淤血,隻有脹痛

腸管未完全堵死,隻是不那麼通暢瞭

所以可以表現消化不良或者便秘癥狀

如果是嵌頓性疝

(疝塊突然增大變硬+明顯疼痛+腸梗阻表現)

嵌頓疝是因為用力排便、劇烈咳嗽等

導致腹內壓急劇增加,將腸管/大網膜

擠入瞭狹小的洞口,然後被卡住瞭

此時表現為包塊突然增大

被卡住後,腸管靜脈淤血、腫脹

表現為腫塊變硬,明顯的疼痛

腸管被洞口(疝囊頸)卡住

腸管就完全不通暢瞭,發生急性腸梗阻

就有痛吐脹閉的表現

如果卡的時間太長

腸管的動脈都被卡死瞭

從而出現

絞窄性斜疝

(持續劇烈疼痛+腹膜刺激征)

因為卡的時間太長、動脈也被卡住

從而出現腸管的缺血、壞死、穿孔

穿孔後的腸內容物反流到腹腔

引起腹膜刺激癥狀(壓痛、反跳痛、肌緊張)

如果出現瞭腹膜刺激征就是絞窄疝

上面說的是4種斜疝的表現

直疝呢?

腹股溝直疝的臨床表現

(老年人+半球形包塊+易回納不易嵌頓)

直疝主要發生於老年人

直疝是從薄弱的直疝三角突出的

老年人腹壁肌肉、腱膜都薄弱

所以,直疝最常見於老年人

看到老人的疝,就要考慮直疝

從這個大的洞口突出來的東西

肯定進出都非常容易(自行回納)

也不容易被卡住,較少嵌頓

沒有被卡住,所以也不痛

大傢想想

直疝精索位置關系是怎樣?

先看圖

直疝是從直疝三角突出來的

直疝三角的下壁也是腹股溝管的下壁

所以疝就把腹股溝管的精索也頂出來瞭

所以

直疝的精索位於疝囊前外方

那麼直疝入口(疝囊頸

與腹壁下動脈的關系呢

看圖

直疝是從直疝三角突出來的

所以直疝的疝囊頸位於直疝三角

大傢看上圖

直疝的疝囊頸在腹壁動脈的內側

千言萬語,總結成一張表

這個常考,大傢要好好理解

看表

根據上述這些表現

腹股溝疝診斷並不難

關鍵的是鑒別診斷

腹股溝疝的鑒別診斷

主要與鞘膜積液相鑒別

睪丸鞘膜積液、交通性鞘膜積液

精索鞘膜積液

壁層鞘膜和臟層鞘膜

共同圍成鞘膜腔

各種原因導致鞘膜分泌增多

或者是腹腔裡面水漏到鞘膜腔

就會導致鞘膜腔積液

看圖

斜疝掉入睪丸,睪丸會增大

鞘膜積液也可以導致睪丸增大

那怎麼鑒別呢?

兩者的材質不一樣啊

裡面是腸管/大網膜

鞘膜積液裡面是

我們有手電筒一照

如果透光,裡面就是水(水可透光)

這就是透光試驗陽性

如果透光試驗陰性呢

就是腸管腸管/大網膜,也就是

看圖

(透光試驗陽性)

那麼這3種鞘膜積液各有什麼特點呢

看圖

如果是睪丸鞘膜積液

就表現為透光試驗陽性

但是不會隨體位變化減小

如果是交通性鞘膜積液

交通嘛

就是鞘膜腔與腹腔是有條路

鞘膜腔的水可以通過此路回到腹腔

他不但透光試驗陽性,還可以平躺後減小

精索鞘膜積液

精索位於腹股溝管內

精索裡面的鞘膜,如果有一包水

我們就拉動精索

這包水都會跟著一起動

說明這個東西位於精索內

就是精索鞘膜積液

如果是未完全下降

還位於腹股溝管的疝呢

疝是在精索外面的腹股溝管內

所以拉動精索,疝不會跟著一起動

下面說說

腹股溝疝的治療

這個治療也分為手術和非手術治療

內環口子變松變大,直疝三角松弛

這是造成腹股溝疝的原因

所以,根治的方式就是手術縫補

但是有兩種情況,可以選擇非手術治療

非手術治療

兩種情況可以選擇

1歲以下嬰幼兒和年老體弱、不耐受手術

手法復位後,弄個東西綁住

① 1歲以下的嬰幼兒

1歲以內的孩子,隨著生長發育

這內口可能會慢慢長好,長結實

所以暫時不手術

用棉線束帶或者繃帶壓住內口

看圖

② 年老體弱、不耐受手術

這種人經不起手術折騰

怎麼辦?

那就用醫用疝帶來解決

看圖

用兩塊軟墊把疝環給頂住

這樣疝塊就不會拖出來瞭

腹股溝疝的手術治療

手術才是最有效的治療方法

但是做手術前

一定要解決導致腹壓增高的疾病

慢性咳嗽、嚴重便秘排尿困難、腹水等

手術後如果還有腹內壓增高

疝還可以繼續被擠出來,做瞭白做

這個手術怎麼做呢?

傳統的修補和無張力修補

1、傳統的疝修補術

這個手術包括兩個部分

高位疝囊結紮修補腹股溝管壁

① 高位疝囊結紮

就是在內口附近結紮

把內口結紮瞭,腸子就掉不下來瞭

小孩子的話,隨著生長腹壁加強

所以不用修補、加強腹股溝管壁

但是,成人往往存在腹壁薄弱

我們還要給病人做腹股溝管壁修補

但是有感染的時候,不能做修補

感染後,你也縫不上啊

怎麼修補呢?

Ferguson法、Bassini法、Halsted法

McVay法、Shouldice 法

五大天王,連名字都不認識

我們不管具體怎麼修復的

特麼太復雜瞭,記個名字都夠嗆

所以醫考君在這裡粗暴講解

看表

看口訣

前F(英文向前)後(H音後)B

大S 橫(腹橫筋膜)著走

她的屁股(股疝)誰敢摸M

2、無張力修補

上面都是用線縫補

將兩塊肌肉或韌帶/腱膜拉攏

並且縫合在一起

就像衣服上破瞭一個洞

將破洞兩邊拉在一起縫合

那縫出來的衣服,也顯得鄒巴巴的

患者也一樣,會有點“被扯住”的感覺

就是我們所說的“張力比較大”

如果我們這時候

找一塊佈,加在上面縫合

那衣服就不會被扯得皺巴巴的瞭

這就是無張力修補

看圖

這塊佈的名字叫做“高分子材料網片”

也就是我們常說的“疝補片

看圖

如果是斜疝

就用這塊佈補住內口就行

不用做高位疝囊結紮

如果是直疝,就用它補在後壁

這樣腸子就不會跑出來瞭

這個網片畢竟是個異物嘛

所以有潛在的排異感染風險

一般用復雜疝和復發的疝

講今天最後一個內容

嵌頓疝和絞窄疝的處理

嵌頓3-4小時以內、老年人或嚴重疾病

且均未發生絞窄,嘗試手法復位

(壓痛不明顯、無明顯腹膜刺激征)

絞窄後立馬手術

疝囊高位結紮+不做修補

高位結紮腸子就掉不下來瞭

因為絞窄穿孔

術野感染,修補也長不好,會失敗

- 完 -

Tags:腹股溝   解剖   腹股溝疝   學醫   多年   終於   懂瞭

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